Jedd D. Wolchok, MD, PhD

Destacado investigador en inmunoterapia ve un futuro de combinaciones

En la actualidad, algunas de las actividades más interesantes sobre inmunología se llevan a cabo en el contexto de los ensayos clínicos, que son un elemento habitual de la investigación médica. Antes de que la FDA pueda autorizar medicamentos o tratamientos, estos deben someterse a pruebas rigurosas en ensayos clínicos para determinar su seguridad y eficacia. Los pacientes que participan en ensayos clínicos no solo ayudan al avance de la ciencia, sino que también reciben tratamientos de vanguardia a los que no es fácil acceder. Además, se los trata en algunos de los mejores hospitales del mundo. 
 
El Dr. Jedd Wolchok, Ph. D., sabe casi mejor que nadie lo que los ensayos clínicos pueden hacer por los pacientes. Como presidente de la red de ensayos clínicos del Cancer Research Institute y director de ensayos clínicos y seguimiento de inmunoterapia en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, dirige algunos de los ensayos clínicos más importantes de la actualidad. Hablamos con el Dr. Wolchok sobre su especialidad: asociar inmunoterapias para pacientes con melanoma avanzado.

Cuéntenos sobre sus pacientes.

Dr. Wolchok: La mayoría de los pacientes que trato tienen melanoma metastásico que, como mucha gente sabe, es un cáncer de piel que en general puede curarse si se diagnostica a tiempo. Sin embargo, si el melanoma metastatiza en un órgano distante o incluso en otros sitios de la piel, puede convertirse en un problema muy difícil de tratar. Las estadísticas sobre el tratamiento del melanoma metastásico están cambiando y yo procuro abstraerme de los plazos en cuanto a pronósticos. Pero, más allá de todas esas salvedades, en los libros de texto encontramos que un paciente con melanoma metastásico vive, en promedio, un poco más de un año.
 
¿Cómo ha cambiado el tratamiento del melanoma en los últimos años?

Dr. Wolchok: Históricamente, el tratamiento se ha centrado en la quimioterapia, complementado en cierta medida con la interleucina 2 que es un fármaco utilizado en inmunoterapia. Sin embargo, en los últimos tiempos se produjeron dos avances significativos en el tratamiento del melanoma metastásico. Uno es la identificación de varias mutaciones en el tumor que parecen impulsar la proliferación de las células cancerosas. Para dos de esas mutaciones, BRAF y c-Kit, tenemos medicamentos que bloquean de manera eficaz esas proteínas mutadas y controlan la enfermedad durante un tiempo, en promedio unos seis o siete meses.
 
El otro avance es, claramente, en el campo de la inmunoterapia. Se realizaron algunos ensayos clínicos en los que se exploraron diferentes fármacos inmunoterápicos, y uno en especial que probaba una combinación de dos fármacos inmunoterápicos: ipilimumab [anti-CTLA-4] y otro fármaco. El ipilimumab fue el primer medicamento que se demostró que prolonga la supervivencia de los pacientes con melanoma metastásico. De hecho, fue el primer fármaco autorizado por la FDA para el tratamiento del melanoma en 13 años. Fue un acontecimiento histórico.
 
Dicho esto, es probable que el número de personas que mejoran con ipilimumab esté entre el 20 y el 30 por ciento, de modo que hay un porcentaje significativo de pacientes que necesitan una respuesta mejor. Una posibilidad sería asociar esa inmunoterapia con otra inmunoterapia, en este caso un fármaco llamado nivolumab [anti-PD-1], que es otro anticuerpo inmunomodulador que bloquea un punto de control denominado PD-1.
 
Este ensayo nos generó mucho entusiasmo debido a que el importante análisis científico preclínico realizado respaldó la posibilidad de que esta combinación podía ser más eficaz que cualquiera de sus componentes. Ahora, dado que ambos medicamentos tienen efectos secundarios, fuimos muy cuidadosos en cuanto a observar cualquier indicio de aumento de la toxicidad con esa combinación. 
 
Cuéntenos un poco sobre cómo trabaja con los pacientes para ayudarlos a comprender las ventajas y los posibles riesgos de los ensayos clínicos.

Dr. Wolchok: Los ensayos clínicos siguen siendo sumamente importantes para la atención de las personas con melanoma, y diría que también de muchos tipos de cáncer para los que los tratamientos convencionales no brindan soluciones adecuadas. En el caso del melanoma, siempre fue nuestra gran prioridad porque no son muchas las personas que mejoraron por un período prolongado con las opciones autorizadas por la FDA. Pero cada paciente reacciona diferente cuando le presentamos lo que es, en esencia, un experimento que se hace en seres humanos. 
 
Algunos retroceden un poco y manifiestan que no desean ser el conejillo de Indias de nadie o que no quieren ser ratas de laboratorio. Es una reacción normal, porque se trata de un experimento. No conocemos los resultados y se recopilan datos como en cualquier otro experimento científico. 
 
La otra pregunta que se hacen los pacientes es «¿Sé lo que estoy recibiendo? ¿Será un placebo?» Creo que esa es la pregunta más común que se hacen. «¿Voy a ser voluntario para esto y luego no recibiré nada?» Por ello, somos muy francos con la gente en cuanto a que hay algunos ensayos clínicos en los que un grupo recibe un placebo. Estos ensayos clínicos de fase inicial, que exploran nuevas combinaciones o nuevos fármacos, por lo general no se controlan con placebo, pero somos muy sinceros al respecto porque es importante para el proceso de toma de decisiones. 
 
Muchas veces les digo a los pacientes que no me dedico a presionar en el ámbito de los ensayos clínicos. No me pagan más por incluir personas en un estudio. Yo soy su médico más allá de si eligen participar en el estudio o si eligen un tratamiento habitual. Eso no afectará la manera como los atiendo o me dirijo a ellos. 
 
No obstante, las personas acuden a nosotros en busca de otras opciones de tratamiento y mejores y creemos que eso es lo que ofrecen los ensayos clínicos.
 
Cuéntenos cuáles son las opciones de tratamiento autorizadas por la FDA que se ofrecen en este momento para el melanoma.

Dr. Wolchok: Actualmente tenemos varios medicamentos autorizados; uno de ellos es ipilimumab y los otros son inhibidores de BRAF, llamados vemurafenib y dabrafenib. Se autorizó otro tratamiento dirigido, un inhibidor de MEK, trametinib, que se puede administrar con dabrafenib. En el caso del ipilimumab, en las personas donde el fármaco demuestra actividad clínica puede hacerlo no solo durante semanas o meses sino durante años. Hay pacientes que traté con ipilimumab en el marco de ensayos clínicos que ya llevan varios años sin indicios de nuevo aumento del melanoma. Una de ellas llegó a tener dos hijos luego de recibir tan solo cuatro dosis de ipilimumab en 2005, de modo que ya lleva casi diez años en esta situación.

 ¿Cuáles son los aspectos especiales que deben tenerse en cuenta en la atención del paciente en un ensayo clínico?

Dr. Wolchok: El cuidado de los pacientes en ensayos clínicos es un privilegio extraordinario porque se nos confía su tratamiento con un fármaco o una asociación de fármacos que pueden no haberse probado nunca en seres humanos. Por eso, es más que importante estar atentos hasta a lo más sutil que pueda salir mal. 
 
A los pacientes que están en ensayos clínicos, especialmente con nuevos fármacos o combinaciones, les decimos que deben informarnos hasta el más mínimo cambio en sus funciones corporales normales y que no deben ignorarlo; deben permitirnos decidir si es algo que requiere más atención.
 
Algunos efectos secundarios de la inmunoterapia pueden presentarse como síntomas bastante normales: cansancio, pérdida de apetito, no dormir bien, dolor de cabeza. Pero en un ensayo clínico podría tratarse de una toxicidad particular del fármaco y debemos prestarle atención. Por lo tanto, es necesario parar las antenas cuando atendemos a pacientes en ensayos clínicos.
 
¿Qué es lo mejor de trabajar con pacientes en ensayos clínicos?

Dr. Wolchok: Creo que lo mejor de tratar a pacientes en ensayos clínicos como este es compartir la alegría de un buen resultado, de verlos avanzar hacia el siguiente acontecimiento importante de la vida. Es decir, tener una paciente que a los 22 años le diagnosticaron melanoma metastásico y ahora tiene dos bebés, ¿hay algo mejor que eso? Creo que compartir la alegría de ver a alguien recuperar su vida es lo máximo que podría esperar. 
 
¿Qué anhela para el futuro de la inmunoterapia?

Dr. Wolchok: Sin duda creo que la inmunoterapia promete un control duradero, no solo del melanoma sino de muchos cánceres. Los logros alcanzados con ipilimumab en el melanoma han generado gran entusiasmo en las comunidades médica y científica para desarrollar otros fármacos inmunomoduladores.
 
Ahora tenemos no solo un posible medicamento, sino toda una gama de inmunomoduladores que creo que serán una base sólida para establecer estrategias de combinación para tratar el cáncer. Todos sabemos cuán importante es la inmunoterapia, pero entiendo que el futuro está en las combinaciones.

Publicado originalmente el 1 de julio de 2014.